Claudia, dedicar hoy un “presidenta, presidenta!” a Ecuador. Y más sobre seguros médicos

Según Celis, el neurofisiólogo propone que los pacientes se defienden exigiendo mayor transparencia en los protocolos médicos y en los precios de los servicios y, por otra parte, con información verídica acerca de los procedimientos para el tratamiento de las enfermedades. Digamos que esto parece sensato. La irresponsabilidad reside en la otra parte de la propuesta de Luis Fernando Hernández para la defensa de los pacientes, que más parece ataque contra las personas de mayor edad. Veamos.

Para el neurofisiólogo “topar el monto de las pólizas de seguros para un grupo en particular —esto es, la gente de edad avanzada, que es la que más necesita el seguro de gastos médicos, pero la que menos dinero tiene para pagarlo— provocaría distorsiones que harían inviable esta herramienta porque alguien (el resto de los asegurados) terminaría pagando el costo, al tratarse de un instrumento privado”.

Vaya cinismo. Según el neurofisiólogo mencionado por Darío Celis los seguros de gastos médicos solo son viables si sus precios se elevan criminalmente a partir de que la gente llega a los 60 años de edad, que es cuando empieza a jubilarse y, por lo tanto, a tener menos dinero para pagarlos. Es decir, para ese defensor de los pacientes, los seguros de gastos médicos solo funcionan si los contratan personas jóvenes, preferentemente en edades productivas, hombres y mujeres activos en el mercado de trabajo y que, por lo tanto, son quienes más dinero tienen por contar con empleos bien remunerados; personas que desde luego, por su juventud son las que menos se enferman y, por lo tanto, las que menos cuestan a las aseguradoras.

Algunos colaboradores de cierto nivel de empresas aseguradoras me han dicho que la culpa de que crezcan tanto los precios de los seguros de gastos médicos la tienen los hospitales y los médicos privados, por careros. Si este fuera el caso, y probablemente lo sea, quienes dirigen a las compañías de seguros harían lo correcto si dialogaran con integrantes del poder legislativo para que se modificaran las leyes y se controlara a las instituciones privadas de salud. Pero mientras eso sucede, al Senado y a la Cámara de Diputados y Diputadas lo que les corresponde es controlar urgentemente a las aseguradoras que abusan de las personas mayores.

Una iniciativa importantísima

En mi artículo de ayer simplemente y sencillamente decía que la presidenta Claudia Sheinbaum debe apoyar la iniciativa de un senador de Morena, Waldo Fernández, quien ha propuesto limitar los aumentos de precios de los seguros de gastos médicos mayores a partir de que sus clientes cumplan 60 años de edad. Sintetizo enseguida mis argumentos:

1. ‘Cada persona que paga su atención médica en el sector privado no le cuesta al gobierno, lo que solo puede ser considerado positivo para las finanzas públicas’.
2. ‘La inmensa mayoría de la gente que acude a los hospitales privados lo hace gracias a que tiene un seguro de gastos médicos mayores. El problema es que las aseguradoras abusan, y mucho’.
3. ‘Las compañías aseguradoras aumentan cada año sus precios por encima de la inflación’.
4. ‘Las compañías de seguros operan reguladas por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, que debería evitar los excesos de tales corporaciones, y que lo hace hasta donde puede: pero no puede mucho por falta de legislación más dura’.
5. ‘Los aumentos del precio de los seguros de gastos son particularmente elevados —hasta criminales— cuando el asegurado llega a los 60 años de edad’.
6. ‘Pareciera que las aseguradoras tienen esta política: No queremos gente mayor porque, cuando envejece, es cuando más se enferma. Así que, por la vía de los precios, espanta a sus clientes en la etapa de sus vidas en que más necesitan atención médica, que desde luego es el momento en que comienzan a jubilarse y, por lo tanto, a tener menos dinero’.
7. ‘El que paga es el Estado cuando necesitan hospitalizarse las personas mayores, ya enfermas y sin dinero para el seguro médico privado —que pagaron toda la vida, aunque nunca se hayan enfermado—‘.

Enseguida más argumentos a favor de la iniciativa para controlar los abusos de las aseguradoras —los reproduzco tal como me los hicieron llegar—:

Desequilibrio en el sistema de gastos médicos en México

• El principio de mutualidad en los seguros permite que un grupo de personas comparta el riesgo financiero de eventos inesperados. Mediante el pago de primas, la aseguradora recauda los recursos necesarios para indemnizar a quienes enfrentan un siniestro.
• En teoría, este sistema garantiza que todos los asegurados reciban cobertura cuando la necesiten. Sin embargo, en México, la estructura del seguro de gastos médicos genera un desequilibrio que perjudica especialmente a los adultos mayores.

Cálculo y distribución del riesgo

Las aseguradoras calculan las primas con base en factores como edad, género y hábitos de vida. En los seguros médicos, este cálculo determina la distribución del riesgo:

1. Los jóvenes pagan primas más bajas, ya que estadísticamente requieren menos atención médica.
2. Estos pagos ayudan a financiar los costos médicos de los adultos mayores, quienes tienen mayor demanda de servicios de salud.
3. Sin embargo, las primas que pagan los adultos mayores no son suficientes por sí solas para cubrir sus gastos médicos, por lo que dependen del esquema de solidaridad generacional.

Si el cálculo de las primas es adecuado, la aseguradora puede operar sin pérdidas y obtener una ganancia razonable por la administración del riesgo.

El problema, en México, es la expulsión de asegurados mayores

• En la práctica, las aseguradoras en México no solo retienen toda la ganancia, sino que maximizan su rentabilidad mediante un modelo que expulsa a los asegurados cuando más necesitan cobertura.
• De acuerdo con el Simulador de Gastos Médicos Mayores de la CONDUSEF (marzo 2024), las primas anuales varían drásticamente con la edad.
• Este esquema permite a las aseguradoras recaudar durante décadas las primas de jóvenes que apenas utilizan el servicio, para luego imponer tarifas impagables a los adultos mayores, garantizando así no tener que cubrir sus gastos médicos.
• Como resultado, el seguro de gastos médicos deja de ser una opción viable para la mayoría de la población y se convierte en un privilegio exclusivo de quienes pueden costearlo en la tercera edad.
• La iniciativa podría impulsarse con una redistribución de precios en las primas de quienes menos necesitan este servicio: solidaridad generacional.

Alta concentración del mercado de seguros de gastos médicos mayores

• El poder de mercado se refiere a la capacidad de algunas empresas para influir en los precios, lo que limita la competencia y afecta negativamente a los consumidores.
• En el sector de los seguros de gastos médicos, la alta concentración ha creado un entorno con escasa competencia, lo que ha impactado en el precio.
• De acuerdo con un estudio de la Cofece, hay una alta concentración en este mercado, pues las cuatro principales aseguradoras concentran el 75% de las primas emitidas, lo que reduce la competencia y, por consecuencia, afecta los precios.

Oligopolio de hospitales

El estudio también revela la influencia de los hospitales grandes en la determinación de precios.

1. En los mercados donde existen hospitales con más de 100 camas, las primas de los seguros médicos aumentan un 12% y los precios de los servicios hospitalarios son un 34% más altos.
2. Las primas varían significativamente por entidad federativa, siendo más altas en aquellas con más camas hospitalarias y un PIB per cápita más alto. Este fenómeno se observa en entidades federativas como Ciudad de México, Estado de México, Jalisco, Nuevo León, entre otras.
3. Lo anterior es una consecuencia de la menor competencia hospitalaria y falta de transparencia.
4. La presencia de grandes hospitales reduce los incentivos para controlar los costos, ya que muchos asegurados los prefieren debido a su reputación, aun sin contar con información clara y transparente sobre la calidad de los servicios que ofrecen.
5. Fomentar la competencia tanto en el mercado de seguros de gastos médicos como en el sector de los servicios hospitalarios podría mejorar el bienestar de los asegurados, especialmente si se promueve una mayor transparencia en la calidad hospitalaria.

Conclusión

Una mayor competencia, tanto en el mercado de los seguros de de gastos médicos como en el sector de los hospitales privados. debería traducirse en un menor gasto para las familias con seguro y en una reducción en el precio de las pólizas, lo que permitiría a más empresas y familias acceder a un seguro de gastos médicos. Esto solo puede ser benéfico para el sector público hospitalario que ha crecido menos que el aumento de la población y que no necesita las presiones de gente de edad avanzada que ya no puede pagar su atención en hospitales particulares.

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Columna de Federico Arreola en SDP Noticias

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